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更新日：2026年2月20日更新
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猪苗代町の自立支援型地域ケア会議において使用する様式です。
添付ファイルよりダウンロードしてお使いください。
| 様式（プラン作成者用） | ・利用者基本情報 ・基本チェックリスト ・生活機能評価（アセスメント） ・介護予防サービス・支援計画表 ・介護予防支援・サービス評価表 |
|---|---|
| 課題整理総括表 | ・課題整理総括表 |
| 様式（通所事業者用） | ・介護予防メニューアセスメント（通所用） ・生活行為アセスメント（訪問・通所共通） ・介護予防サービス計画・総合評価（通所用） ・介護予防サービス個別計画書（通所用） |
| 様式（訪問事業者用） | ・介護予防メニューアセスメント（訪問用） ・生活行為アセスメント（訪問・通所共通） ・介護予防サービス計画・総合評価（訪問用） ・介護予防サービス個別計画書（訪問用） |
| 評価表 | ・評価表 |
| 誓約書 | ・誓約書 |