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更新日：2026年2月20日更新
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町へ提出する介護保険に関する様式については、下記の添付ファイル（PDF等）をご利用ください。
提出の際は、押印漏れ、記入漏れがないかお確かめください。
※マイナンバー制度の開始に伴い、申請の際の必要書類等が変更となっております。
詳細については、添付ファイル「マイナンバーの取扱いについて」をご覧ください。
その他、ご不明な点がございましたら、保健福祉課（0242-62-2115）までお問い合わせください。
| 郵送による提出先 |
|---|
| 〒969-3123 |
| 福島県耶麻郡猪苗代町字城南100番地 |
| 猪苗代町役場保健福祉課高齢者福祉係あて |
要介護要支援認定申請書（新規・更新） [PDFファイル／113KB]（別ウィンドウで開きます）
区分変更申請書 [PDFファイル／98KB]（別ウィンドウで開きます）
居宅サービス計画作成依頼届 [PDFファイル／116KB]（別ウィンドウで開きます）
主治医意見書作成料請求書 [PDFファイル／107KB]（別ウィンドウで開きます）
要介護認定資料提供申請書 [PDFファイル／100KB]（別ウィンドウで開きます）
介護認定訪問調査委託料請求書［PDF/80KB］ [PDFファイル／80KB]（別ウィンドウで開きます）
介護保険負担限度額認定申請書［PDF/187KB］ [PDFファイル／187KB]（別ウィンドウで開きます）
マイナンバーの取扱いについて [PDFファイル／159KB]（別ウィンドウで開きます）
マイナンバー用委任状様式例 [PDFファイル／50KB]（別ウィンドウで開きます）
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